2016年11月のトピックス – 手指衛生に関連したAJIC論文から –
2016/11/30
医療施設の皆さんに対して手指衛生遵守の重要性を述べる場合、本当に5モーメンツが必要なほど患者周辺に病原菌がいるのか、それが医療従事者（HCW）の手にどの程度移動するのか、それぞれのモーメントを遵守することで本当に患者さんの感染が防げるのか、はっきりした証拠が少ないことに困る場合はないでしょうか？ 患者さんのケアをしている最中に、実際に菌数を測定することなど簡単に出来ることではないので、直接的かつ科学的なデータを得るのは困難です。そのためWHOのガイドラインは、限られた科学的証拠をもとに、多くは演繹的にその理論が組み立てられており、微生物に親しくない人たちを説得するのに弱さがあるように思います。
今回AJIC 2016年11月号に、患者さんを治療中の医療従事者の手掌の菌をサンプリングし、代表的な病原菌の数を測定した研究報告がありました。サンプル数が少ないところが残念ですが、このような研究はとても重要だと考えて、今回のトピックスに取り上げました。同じ号に、カーテンを触ることで手に付いた菌数を測定した事例も掲載されていましたので、こちらも合わせてご紹介します。
- 文献1 「外来処置での重要な手指衛生モーメントにおける、医療従事者の手のコンタミネーション」
＜概要＞
米国では外傷専門の救急外来など、傷の治療を専門に行う外来医療施設が多種存在する。外傷の処置では、必ず清潔操作と、患者の体液・血液への暴露が伴う場面がある。清潔操作前と体液暴露後はそれぞれ5モーメンツの中の2と3のモーメントであり、手指衛生が非常に重要な場面であるが、いまだにその遵守が十分でない現状が多く見られる。
米国オハイオ州における、外傷を処置する4つの外来病院・医院で、17人のHCWの行った46回の処置（ケア）を対象として、実際に患者の創傷処置中のモーメント2および3で、HCWの手に付いた細菌数を測定した。処置の最中での手指衛生については一切介入せず、それぞれのHCWが普段行っている通りのやり方で処置をしてもらった。
外来で創傷ケアをしている間に、モーメント2（清潔操作の直前）あるいはモーメント3（体液暴露直後）で、病原菌（MRSA、VRE、アシネトバクター、Clostridium difficileのいずれか）がHCWの手に付着していたのは、全体の3割近い28％だった。
なお本研究では手袋の装着に関しても観察・分析しています。著作権上ここでこれ以上詳細をご紹介することは出来ませんが、大変興味深い情報ですので是非オリジナルを読んでいただければと思います。オープンアクセスになっていますので会員以外でもお読み頂けます（原文へのアクセスには文末の文献名をクリックしてください）。
- 文献2 「患者プライバシーカーテンを触った後、医療従事者の手に付着した細菌」
＜概要＞
カナダの大学病院救急部門（Emergency Department）における、前向き観察研究。7日間を空けて、2日観察を実施した。参加したのは看護師、医師、その他のスタッフ合計30名。ベースライン、手指消毒後そしてカーテンの開閉後の3パターン連続して手指菌数をカウントするとともに菌種を同定した。参加者の半数は、カーテンを開閉することでベースラインにはなかった菌を手に付着させていた。
非常に規模の小さな観察ではあるものの、ベッド脇のカーテンに相当数の菌が付着しそれが実際に医療従事者の手に移ったことが示され、カーテンを触った後の手指衛生の重要性を改めて明らかとした報告だと思われます。
文献
（1）Health care worker hand contamination at critical moments in outpatient care settings.
American Journal of Infection Control November 1, 2016, Volume 44, Issue 11, Pages 1198–1202.
（2）Acquisition of bacteria on health care workers’ hands after contact with patient privacy curtains.
American Journal of Infection Control November 1, 2016 Volume 44, Issue 11, Pages 1385–1386.
9月の注目トピックス – ５モーメンツ、薬剤耐性
2015/09/29
5モーメンツを実践するのに、どのモーメントを別に考え、どれを一緒にして一回と数えていいか、迷うことがありませんか？
論文（1）は、韓国やサウジアラビアでの院内MERSアウトブレークなどを考慮して書かれたものと思われますが（online 公開は5月）、5モーメンツの基本の考え方をもう一度勉強しなおすのに参考になると思いました。そこでこの論文を参考に、改めて5モーメンツの考え方の基本をおさらいしてみたいと思います。
まず患者ゾーン”patient zone”をはっきりと定義すること。これは患者自身と患者が頻繁に触る環境をいいます。したがって、2名の患者が同じところをよく触る環境は区別する必要はありません。また、たとえ患者のすぐ近くにあるものでも、医療者しか触らないようなものは、患者ゾーンには当たらないということをご理解ください。
しかし、たとえ複数の患者が近接した環境でも、2と3のモーメンツはそれぞれ必ず個別に考える必要があります。
たとえば一つのベッドに2人の患者さんが寝ている場合、最初の患者Ａさんに触る前が１のモーメント（タイミング）、Ａさんのバイタルを取って、次にＢさんのバイタルを取るときには手指衛生は必要なし（ただし器具を共有する場合は器具の消毒をすること）。しかし、Ｂさんに点滴をする場合は、その前後に手指衛生（2と3のモーメント）が必要です。手袋をする場合は、手指衛生→手袋装着→処置→手袋脱装→手指衛生 という順番で行います。
もちろん日本の多くの病室のように、カーテンで仕切られて隣の患者さんが別のベッド回りを触ることがない場合は、個別の5モーメンツになります。
今月はこのほかに、薬剤耐性菌に関する報告で興味をひくものが2報ありました。
論文（2）は薬剤耐性のデータをまとめたCDDEP(Center for Disease Dynamics, Economics & Policy)の報告書です。
日本個別のデータが入っていないのが残念ですが、世界の状況をまとめて論じるのに有用な報告書だと思います。例えば、MRSAの分離率は順調に減少している地域が多いものの、オーストラリアでは増加しているということでした。また、ESBL産生大腸菌と関連菌の問題はヨーロッパできわめて深刻で、アジア11か国でも多いと報告されていました。
今後論文を読むときなどに、各国や地域の状況を理解するための良い参考となると思います。
The Lancet Infectious Diseasesにはスコットランド16年間の感染症対策とその影響を見る目的で、3つの病院とひとつのコミュニティー施設におけるMRSAの有病率を後ろ向きに解析した結果をまとめた論文が発表されました（3）。データは介入開始前の1997年から収集されていますが、その後次のようなキャンペーンが順次実施されました。手指衛生（2007年1月～）、環境衛生（2008年1月～）、入院時MRSAユニバーサルスクリーニング（2008年8月～）、そして抗菌薬適正使用（注1）（2009年5月～）。施設によってその実施程度と影響は異なりますが、病院およびコミュニティーにおける全体のMRSA有病数は50%減少しました。なかでも抗菌薬の適正使用の推進が非常に大きな効果を与えたことが明らかとなりました。
（注）スコットランドの抗菌薬管理（antibiotic stewardship）とは、４Ｃ（cephalosporin、co-amoxi、clavclindamycin、fluoroquinolone）使用の制限。
(1) The Journal of Hospital Infection October 2015Volume 91, Issue 2, Pages 95–9
The ‘My five moments for hand hygiene’ concept for the overcrowded setting in resource-limited healthcare systems
S. Salmon, D. Pittet, H. Sax, M.L. McLaws
（2）The State of the World’s Antibiotics, 2015, CDDEP, 15 Sep 2015
（3）The Lancet Infectious Diseases Published Online: 24 September 2015
Effects of national antibiotic stewardship and infection control strategies on hospital-associated and community-associated meticillin-resistant Staphylococcus aureus infections across a region of Scotland: a non-linear time-series study
Timothy Lawes, et al.
８月の注目トピックス – 手洗いと呼吸器感染症
2015/08/31
8月から、その月の注目情報を独断的にピックアップし、定期的にご紹介していくことにしました。特段の事情がない限り毎月月末あたりに配信します。
業務の合間にざっと読んで、肩の力を抜きつつちょっと知識が増えたかも、といった場所になれば嬉しいです。
8月はThe Lancet 8月6日配信号に掲載された論文(1)を中心に、ウイルス性呼吸器感染症の流行と手洗いとの関連性について、ご紹介したいと思います。
2009年のパンデミックインフルエンザの流行以降、インフルエンザのウイルス学的、疫学的研究が非常に盛んに行われてきました。その中の重要なテーマの一つに、非薬理学的インターベンション（non-pharmaceutical intervention, NPI）があります。これは薬やワクチンを使わない介入の総称で、例えば大流行時に集会を禁止したり、学校を閉鎖するなどに加えて、マスクの着用や手洗いといったものが含まれます。
1918年のスペインインフルエンザ流行の解析などから、学校やイベントなど密度高く人が集まるのを強制的に止める政策を取った地域では、流行が早く終息したことが分かっています。そのため各国のパンデミック対策指針には、休校や集会の禁止といった項目が盛り込まれています。
では手洗いはインフルエンザの流行防止に本当に効果があるのでしょうか？ 2009年のH1N1パンデミックの際に作成されたWHOの対策指針には、上記のような対策に加えて手洗いが推奨されていますが、手洗いが本当にインフルエンザなどのウイルス性呼吸器感染症の流行防止に効果があるのか（接触がインフルエンザの重要な感染ルートに含まれるか）という問題については、まだ科学的な議論に完全な決着がついてはいません。手洗いをやる意味が全くない、というほど反対の意見もあまりないと思いますが、確かに証明したと言える質の高い研究の数が少ないことが原因です。
この問題についての現状をよくまとめたものが論文(2) です。これはコックランレビューで、2006年までの2300タイトルの論文の中から、138報のフルペーパーがレビュー対象として抽出され、評価されました。
この中で、バイアスのレベルが低いとされた（つまり質の高い）論文が15報、中レベルなものが12報ありました。この全体の内容は、いつか別の機会に解説を作りたいと思いますが、今回特に手洗いの有効性だけに絞ってまとめると、低バイアス4報、中程度のものが5報でした。研究サイトは、病院、軍基地、学校、保育園など様々ですが、いずれも手洗いを多く実施したグループが、そうでないグループに比べてウイルス性呼吸器感染症（RSウイルス感染症、SARSなど）での入院率や発症数が低減したと報告しています。規模が最も大きかった研究は、1996年から1998年の3年間米国海軍基地の新入隊員合計136,225名を対象としたもので、一日4回以上の手洗いを義務付けることによって、呼吸器感染症の外来受診者数が3割低下したという結果を示しました。しかしこれは前後比較研究であったため、ランダム化コントロール実験ではないところが、まだ議論を残す原因となっています。
このコックランレビューで評価対象となったランダム化コントロール実験は8件で、そのなかでバイアスの低い研究とされたのは、低所得地域（カラチ）に初めて抗菌石けんと手洗い法を導入した事例と、保育園のスタッフに手洗いを教育することで、24か月齢以下の幼児の呼吸器感染症が10％低減したことを示した研究の2例だけでした。これらの研究により、ケアする成人に適切な手洗いを教育すると、年齢の低い小児の呼吸器感染症予防に効果があることが明らかとされました。しかしまだ、年齢の高い小児や成人の発症予防効果については、議論を終結させるような証拠が得られていなかったのです。
今回注目したThe Lancetの論文(1) は、手洗いのみのインターベンションによって、ウイルス性の呼吸器感染症の発症数が減ったことを示した、大規模ランダム化臨床試験の報告です。市中の一般成人20,066人を対象として、インターネットを通した手洗いや感染症に関する教育活動を行い、手洗い回数をモニターしフィードバックするという、単純な介入のみを実施しました。そして16週間後コントロールグループと比較して、呼吸器感染症発症数が14％少なかったことを報告しました。
この論文で明らかとなった重要な事項は以下の2点です。一つは、ウイルス性呼吸器感染症の伝播経路には、呼吸器を介したものだけでなく、手が媒介する接触感染ルートもあるのだとする議論に、一つの答えを与えたということです。これまでの多くのNPI関連研究と違って、今回の研究ではマスクなどの他のインターベンションを完全に除外して、手洗いだけの効果を見ました。したがって、ウイルス性の呼吸器感染症においても、手洗いをきちんと実施することで十分な予防効果があることが示されたのです。医薬品を使う薬理学的なインターベンションと違い、その費用は極めて安価であるため、14％という違いでもその費用対効果は絶大であると考えられます。
第二に、インターネットという極めて汎用的で安価な方法によって、16週間という短い期間ではあるものの、人の行動を変えて手洗い回数を増やすことに成功したという点です。Appendixで公開されたデータによると、４か月後のフォローアップで、一日10回以上手洗いしたと回答した人の割合は、開始時やコントロールグループと比較しておよそ1.4倍に増え、介入グループの8割が一日7回以上手洗いするようになったということでした。
インターネットで公開された教育の内容は、この論文付録に添付されたURLによって確認することができましたが、感染ルートや手洗いの重要性、良くある誤解の解決など、単純に正論を並べた、特に驚くほどの工夫にこらしたものではありませんでした。それでも、きちんと理解が進めば人の行動が変わる可能性があるということは、私たちにとっても勇気づけられる結果です。
このコーナーは月一回書いていきます。次回は9月の月末にまたお届けします。
ゴージョージャパン学術