2016年6月のトピックス － CDCアラート 多剤耐性Candida auris
2016/06/30
2016年6月28日、CDCから米国医療施設向けに警告文書が配信されました。病原性が高く多剤耐性である、新しいCandidaの一種による医療関連アウトブレークの危険性があるので、注意するようにというものです。この菌種はもともと日本で最初に報告されたもので（2）、決して他人事ではありません。概要と解説をお送りします。
【ポイント】
Candida aurisは医療関連感染すると致命率が高く、アウトブレークを起こす可能性が高い新種の真菌で、3種の主要抗真菌薬全てが効きにくい多剤耐性株もある。Candida属の多種との鑑別診断も難しい。
【解説】
この真菌は帝京大学グループによるサーベイで最初に発見され、Candida auris と命名されました(2)。都内病院で入院中の患者の外耳道から分離されたもので、この時点では病原性があるかどうかは不明でした。この報告の後、韓国、インド、南アフリカ、そしてクエートで感染症の報告が相次ぎました。論文にはなっていないものの他にもコロンビア、ベネズエラ、パキスタン、英国でも同定されているということです(1)。
なぜ最近になって報告が増加しているのか分かりませんが、過去のサンプル調査で見つかっている例があることから、今まで知られておらず、見過ごされていたことも考えられます。
これまでの感染事例で言えるのは、医療関連感染で最も報告が多く、特に数週間以上の長期入院に強く関連しているということです。感染部位は、血流、創傷そして耳炎ですが、尿路や気道から分離された例も報告されています。感染のリスクファクターは他のCandida spp.と同様で、手術直後や抗菌薬の使用、CVカテーテルの挿入などが挙げられます。また抗真菌薬治療中に他のCandidaと混合感染となった事例も報告されています。
菌株コレクションの薬剤耐性をCDCが調べたところ、ほとんど全部の菌株はフルコナゾールに高度耐性で、半数以上がボリコナゾール耐性、1/3がアムホテリシンB耐性（MIC>2）、そしていくつかはエキノキャンディン系に耐性でした。抗真菌薬の主要な3系統、アゾール系、エキノキャンディン系そしてポリエン系の全てに耐性を示したものも数株あり、治療の選択が非常に限られる可能性があります。
鑑別診断が難しいことも特徴のひとつです。見た目はCandida haemuloniiに良く似ており、APIやVITEK-2といった市販の検査キットでは近縁種と鑑別できないということです。このことから臨床検査の場面でC.aurisをC. haemuloniiやSaccharomyces cerevisiaeと誤診断した例がありました。また、臨床検査のラボの中にはCandidaを種レベルまで同定できないところがあり、そういったところは他の種も含めてCandida spp.とだけ診断していたそうです。
今のところ確定診断するには、MALDI-TOFMSか、PCRしかないということです。
これまで分かっているところでは2カ国で医療施設におけるアウトブレークが確認され、それぞれ感染者・保菌者合わせて30名以上であったことが分かっています。これらは施設内で同じクローンが伝播したことが示唆されており、施設内で伝播する大きなアウトブレークに至る可能性があります。本真菌の感染が確認された場合は、隔離と標準・接触予防策を講じることが重要ですが、診断が出来ない場合も十分考えられますので、日ごろから【病原性の強いカンジダ】もありうるのだということを念頭におき、標準予防策を徹底していただきたいと思います。なおCandidaは胞子を作らない真菌なので、エタノールによる消毒が効果的です。
2016年5月のトピックス － カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）
2016/05/31
カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）は欧米で検出率が高いものの（10-25%）、日本の大腸菌（E. coli）や肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）での耐性検出率は、これに比べてかなり低いと言われています。しかし感染症の場合、罹患率・検出率・耐性獲得率などを、異なる国や施設間で数値として比較するのは一般的に非常に困難です。同じプロトコールで実施された他施設共同研究でない限りは、数字の分母や分子の意味が違うのが普通だからです。
日本の医療施設で耐性菌が検出される場合、一般的に次のような流れの結果であることが多いと思います。
発症 → 細菌分離 → 耐性検査 → 耐性に関わる因子の解析（ここまでやる場合は）
一方、カルバペネム耐性を与えるメカニズムのひとつにカルバペネム分解酵素（Carbapenemase）の生産があり、この酵素の有無を調べたり、コードする遺伝子を検出するのが耐性菌を迅速にかつ大量に調査するのに良く使われます。ところがここで問題なのは、酵素の存在と多剤耐性とは必ずしも一致しないというところです。
たとえば文献(1)や大阪でのアウトブレーク(2)で報告されたように、日本で報告されたカルバペネム分解酵素はIMP型が多く、イミペネムに感受性であったり多剤耐性を示さない場合があることが分かっています。つまり、上記のように先に耐性検査を行うとMBL（メタロβラクタマーゼ）産生菌が過少に検出される可能性があります。
現在MBLやESBLを選択的に培養する培地が入手可能です。このような選択培地でまず検体スクリーニングしたのちに、耐性を確認するという手法をとった日本でのある疫学調査によると、MBL産生菌の分離率がこれまで言われているよりはるかに高いことが明らかとなったそうです。分離されたMBL産生菌はIMP-6が多く、多剤耐性ではなかったということです。
カルバペネム分解酵素の解説や、IMP-6型プラスミドの臨床上の意味など、詳細につきましてはツールにまとめて近いうちに公開する予定です。しかし、プラスミド性の耐性遺伝子は腸内細菌科細菌間で簡単に受け渡しされることから、複数の施設を転院する高齢の方々の間ですでにかなりの割合で存在していることは想像に難くありません。今後スクリーニングや疫学調査が進めば、真の感染率が見えてくると思います。感染症を発症していない患者さんであっても、その腸の中にMBLやESBL産生菌がいるものと考えて、標準予防策を講じていくことが、唯一確実な対策であると考えられます。
(2) IASR ＜速報＞大阪市内大規模病院におけるカルバペネム耐性腸内細菌科細菌の長期間にわたる院内伝播
IASR Vol. 35 p. 290- 291: 2014年12月号
2016年2月のトピックス － コリスチン耐性（mcr-1）の続報
2016/02/28
2015年12月のトピックスで、コリスチンに耐性を与える新しい遺伝子mcr-1が報告されたことをお伝えしました。その後も、Lancet Infectious Diseases のCorrespondenceに続々と関連情報が寄せられています。以下箇条書きにまとめます。
(1) スイス：85歳男性からカルバペネムとコリスチン両方に同時に耐性の大腸菌を分離された。この菌は、blaVIM-1 カルバペネム分解酵素とmcr-1の両方を持っており、ほとんどのβラクタムとコリスチンに耐性で、それ以外にもクロラムフェニコール、ジェンタマイシン、テトラサイクリン、フルオロキノロンなど多くの抗生物質に耐性であった(1) 。
(2) フランス：ESBL陽性の菌株ストック（2005～2014年半ばにかけて家畜から分離）をコリスチン耐性についてスクリーニングしたところ、21%にあたる106株がmcr-1陽性であった。最も古いmcr-1陽性大腸菌は2005年に分離されたものであった。7株はblaCTX-M-1とmcr-1が同じプラスミド上に乗っていた(2)。
(3) ドイツ：人と動物から過去に分離された577菌株の大腸菌全ゲノムを解析したところ、人から分離されたひとつの株はblaKPC-2とmcr-1の両方を持っていた(3)。
(4) 日本：GenEpid-Jに登録されたグラム陰性菌のプラスミドデータベースを調べたところ（入院患者由来431、動物由来184）、動物由来の5つのプラスミドでmcr-1を確認したが、人由来のものには見られなかった。5つのすべてのプラスミドにおいて、他の耐性遺伝子の存在は確認されなかった。2000年から2014年にかけて動物から分離された大腸菌においては、1%（90株）のみがコリスチン耐性（>8mg/L）であった。このうちmcr-1を持っていたのは2株であった(4)。
(5) 中国：蘇州市三次救急病院で2013年1月から2015年11月までの間に分離された腸内細菌科（Salmonella spp、Pantoea agglomerans、E. coli、K. pneumoniae）でmcr-1遺伝子の存在を調べたところ2株の大腸菌と2株のK. pneumoniae合計4株が陽性であった。いずれもCTX-M-1もしくはNDM-5が共存しており、ひとつのK. pneumoniaeにはCTX-M-1、NDM-5およびMCR-1のすべてが存在していた。この株はイミペネム、メロペネムを含むほとんどすべての抗生物質への感受性を失っていた(5)。
Eurosurveillance (6) には、チュジニアにおける調査結果が発表されました。2015年7月にチュニジア農場の健康な鳥から52の糞便サンプルを調べたところ、blaCTX-M-1とmcr-1の両方を併せ持つ大腸菌が分離された鳥は、全体のは65%と高率であったそうです。そしてこれらの鳥はすべてフランスから輸入されたものでした。
今回ESBL（基質拡張型βラクタマーゼ）とMcr-1（フォスフォエタノールアミン転移酵素の一種）を同時に持った大腸菌が、すでに臨床現場に存在していたことが明らかになりました。こういった大腸菌に効く抗生物質は非常に限られていたということです。
臨床現場でコリスチンを使う機会はあまりないとはいうものの、プラスミド上に次々と新しい耐性遺伝子が追加されていく状況は、どこかで歯止めをかけなくてはなりません。
文献
(1) Lancet Infectious Diseases Volume 16, No. 3, p281, March 2016
Plasmid-mediated carbapenem and colistin resistance in a clinical isolate of Escherichia coli
Laurent Poirel, et al.
(2) Lancet Infectious Diseases Volume 16, No. 3, p281-282, March 2016
Co-occurrence of extended spectrum β lactamase and MCR-1 encoding genes on plasmids
Marisa Haenni, et al.
(3) Lancet Infectious Diseases Volume 16, No. 3, p282-283, March 2016
Colistin resistance gene mcr-1 in extended-spectrum β-lactamase-producing and carbapenemase-producing Gram-negative bacteria in Germany
Linda Falgenhauer, et al.
(4) Lancet Infectious Diseases Volume 16, No. 3, p284-285, March 2016
Investigation of a plasmid genome database for colistin-resistance gene mcr-1
Satowa Suzuki, et al.
(5) Lancet Infectious Diseases Volume 16, No. 3, p287-288, March 2016
Emergence of the mcr-1 colistin resistance gene in carbapenem-resistant Enterobacteriaceae
Hong Du, et al.
(6) Eurosurveillance, Volume 21, Issue 8, 25 February 2016
Impact of food animal trade on the spread of mcr-1-mediated colistin resistance, Tunisia, July 2015
R Grami, et al.